ראשון לציון - רח' משה לוי 11, בית UMI
smile4youclinic@gmail.com  |  smile4you.clinics  |  +972-
3-620-0074
אסתטיקה דנטלית
בניהול ד"ר ליאון ארדיקיאן
מומחה לכירורגיה פה ולסתות
 
 
בניהול ד"ר ליאון ארדיקיאן
מומחה לכירורגיה פה ולסתות
 
השתלות שיניים
 
במקרים של מצבים בלתי הפיכים כמו אובדן או מחסור שיניים, קיבוע השתלים שאנחנו מבצעים משיג תוצאות מעולות לטווח ארוך ומראה דומה מאוד למקור, כולל בתחושה. הטיפול מתבצע ביום אחד, עם שתלים של החברות המובילות בעולם, המושתלים בטכניקות החדשניות ביותר.

מבוא

טיפול באתרים מחוסרי שיניים ע"י שתלים דנטליים הנו טיפול בטוח בעל שיעורי הצלחה גבוהים.      
אף על פי כן, כמו לגבי כל הליך ניתוחי, עלולים להופיע סיבוכים שונים הקשורים לטיפול זה. עלינו כמטפלים  להכיר סיבוכים אלה ע"מ למנוע סיבוכים ולפתור תקלות. השתלות דנטליות הן תחום הגדל בהתמדה ונעשה גם ע"י רופאי שיניים כלליים בזכות פישוט ההליכים הטכניים. מומחים בכירורגיית הפה והלסת מבצעים כיום הליכים מורכבים יותר. כדי להימנע מסיכונים אנו חייבים להקדיש תשומת לב מיוחדת להליך הכירורגי והשיקומי במהלך עקומת הלמידה.

מתרפאים ורופאי שיניים כאחד מתייחסים להליך קליטת השתל  כבטוח וצפוי. מסיבה זו, כמעט בכל המקרים של אבדן שיניים ,מלא או חלקי , שיקום ע"י שתלים נחשב לאפשרות הטיפול הראשונה. מכיוון שההליך בד"כ נטול בעיות, הדרישה לביצועו הולכת וגדלה, אך ככל שעולה שכיחות השימוש בשתלים אנו נחשפים גם לסיבוכים ולשיעורי הכישלון ההולכים וגדלים של הטיפול.

עלינו להבדיל בן שני מושגים: תקלות וסיבוכים ,תקלות קורות תוך כדי ניתוח,  בד"כ על רקע בעיות לא צפויות מראש . הכנה נכונה של החולה תצמצם את התקלות הללו. לעומתן הסיבוכים קורים לאחר ההליך הכירורגי,  ומתחלקים לסיבוכים מידיים ומאוחרים.
כאמור מדובר בתקלות שקורות תוך כדי ניתוח. עוצמתן יכולה להיות קלה עד חמורה.

תקלות תוך-ניתוחיות

1. החדרת שתל במנח לקוי או זוית של שתל: לעיתים נתוני המקרה מחייבים להחדיר שתלים במקום לא אידיאלי. במצבים אלה ניתן להשתמש בשתלים קצרים או מוטים שיכולים להגדיל את האורך הזמין של העצם ב-50% באמצעות הטיה של כ-30° ושימוש במבנים מיוחדים .אם החדרת השתל בזוית הינה מתוכננת מראש ומותאמת לשיקום אז ארין מדובר בתקלה.
במידה והמנח הזויתי אינו מתוכנן , הכולל מנח לקוי או זווית יתר מהווה מכשול לביצוע שיקום, ובה בעת גם גורם להידרדרות ארוכת-טווח בשרידות השתל..
2. דימום: דימום נרחב הוא אירוע שכיח שעלול לקרות בחלק מהניתוחים כתוצאה מגורמים מקומיים-אנטומיים או מערכתיים.  שימוש קבוע בתרופות נוגדות קרישה והפרעות מולדות במעכת קרישה יכולים להעלות משמעותית את הסיכוי לדמם בזמן הטיפול. 
3. ניתן לבצע טיפולים פולשניים כגון התקנת שתלים דנטליים  גם בלי להפסיק את התרופות נוגדות הקרישה  , כל עוד ערכי היחס המנורמל הבינלאומי (INR) הם נמוכים מ 2.5, כמוכן יש לנקוט אמצעים הולמים לעצירת דימום, ובו-זמנית נעשים מאמצים להשתמש בשיטות ניתוח לא-טראומטיות. 
4. בכל אופן, מומלץ לדון עם הרופא המטפל  אשר רשם את התרופות, על כל הפסקה של טיפול נוגד קרישה לפני ניתוח אגרסיבי (שתל עצם, מתלים נרחבים והרמת רצפת הסינוס) 
5. פגיעה ברקמות הרכות: יכולה להתבטא, ככוויה של רירית השפתיים שנגרמות מחימום יתר של ראש היחידה הנישאת, קרע במתלה שנגרם, בין השאר, ממשיכה מוגזמת או כתוצאה משימוש שגוי בכלים או תנועה חדה כלשהי שמבצע המתרפא או המנתח 
6. על פי רוב ניתן למנוע פגיעות אלה באמצעות טיפול זהיר ברקמות או הרדמת המתרפא (הרדמה כללית או טישטוש) ע"מ למנוע ארועים  כאלו. כמובן שיש צורך לתפור את הקרע בהקפדה יתרה.
7. פגיעה בשיניים סמוכות: החדרת שתל במנח לקוי עלולה לגרום לפגיעה בשן סמוכה. פגיעה בפני השטח של השורש או בקצה השורש ולאחר מכן דלקת מוך או דלקת בסב-חוד השן. לרוב האיפול בשן הוא ע"י ט"ש, ולעיתים נדירות יכול לגרום לחוסר אינטגרציה וכשלון של השתל. חשוב ביותר לבחון את ציר האורך של אותן שיניים התוחמות את החלל מחוסר השיניים שנועד לשיקום, כדי להחליט לפני הניתוח מה כיוון השתל וכך לבחור את הכיוון הנוח ביותר, או לבחור שתל קצר יותר  וכך למנוע היווצרות של פגיעות דנטליות היאטרוגנית אלה.
8. העתקה של שתלים לתוך גת הלסת: חדירת שתל לגת הלסת יכולה להופיע במהלך ניתוח או אחריו כתוצאה מיציבות ראשונית בלתי מספקת . העתקת שתל מופיעה אחרי החדרת שתל בעקבות  חוסר או אבדן אוסאואינטגרציה, חלק מהמחברים דיווחו על העתקת שתל לתוך גת הלסת במהלך ההתקנה. 
9. כאשר זה קורה, כמעט תמיד השתל נותר נעוץ בתוך הסינוס , וניתן להוציא אותו כמה ימים לאחר מכן באמצעות פתיחה של הדופן הצדית של גת הלסת), או באמצעות אנדוסקופיה דרך דופן האף, הליך המאפשר גישה טובה למדי לאזור ותחלואה בתר-ניתוחית נמוכה יותר מאשר בביצוע הליך זה דרך חלל הפה.
 10. שבר בלסת התחתונה: שבר בלסת התחתונה במהלך החדרת שתל נוצר בעיקר בלסת תחתונה אטרופית. הסיכון לסיבוך זה באזור המרכזי של הלסת התחתונה גבוה יותר מכיוון שאספקת הדם באזור דלה, דבר שמקשה מאוד על העצם והפריאוסט לספק כמות מספקת של דם עבור ההחלמה לאחר החדרת השתל.

מדובר בסיבוך נדיר שיכול להתחיל במהלך ניתוח ולאחר מכן להתפתח לסיבוך חמור הטיפול העיקרי כולל שחזור וייצוב של השבר באמצעות פלטות טיטניום הדרך הטובה להימנע מסיבוך זה היא ללמוד את ה- CT ולתכנן את המקרהובמידת הצורך לעבות את העצם.
 
11. ליקוי עצבי תחושתי: פגיעות בעצבים הן תקלה תוך ניתוחית וגם סיבוך בתר-ניתוחי שעלולות לפגוע בעצב inferior alveolar nerve ה-  mental nerve  או infra orbital nerve.

ליקוי עצבי תחושתי יכול להופיע בכל עת במהלך ניתוח ההשתלה. בזמן מתן הרדמה, ביצוע החתך, הרמת מתלה וכן הפרדה חזקה מדי שלו, במהלך הכנה להתקנת השתל, בהשתלת עצם, החדרת שתל, תפירה או נפיחות כלשהי ברקמה הרכה לאחר הניתוח) ,פגיעה בעצב יכולה גם להיגרם על ידי קירבה מסוכנת לתעלה המנדיבולרית בהחדרת השתל. אם הקיר של התעלה דק אזי הקרבה לתעלה והלחץ ההידרוסטטי שנוצר עקב הברגת השתל יכולים להשפיע על העצם ולגרום לתחושת "נימול", כאשר מחדירים שתל ארוך באזור הקדמי בין פתחי העצב המנטלי, מתוך הנחה שזהו אזור מוגן, יש מצבים שהברגת השתל לקדח " תופסת" את ההמשך האינסיזלי של העצב ו"מותחת" אותו קדימה וגורמת לתחושת ה"נימול" .
 
12.  שאיפה ובליעה של מכשירים: כתוצאה משאיפה) או בליעה של מכשיר (מקדחים, מברגים, ברגי כיסוי או כיפות ריפוי). אם המכשיר נכנס לדרכי האוויר עלול להיווצר מקרה חירום. אם החפץ לא נפלט מדרכי האוויר, צריך לבצע הסתכלות בסמפונות. תואר גם מקרה מיוחד של מצב דומה, שהצריך אפילו לבצע טראכיאוסטומיה. בהמשך המתרפא סבל מפנוימוטורקס ותפליט של קרום הריאה. אנו ממליצים  לבצע הרדמה כללית במקרים בהם קיים חשד שיהיה קושי כלשהו תוך כדי ביצוע ההליך.

לגבי ניתוחים יומיומיים, מומלץ ביותר לקשור בחוט את כל המכשירים הזעירים והחלקים בהם משתמשים בקביעות לביצוע ההליך כדי להוציא אותם במהירות אם הם נופלים מידי המנתח.

במקרה של חפץ שנכנס למערכת העיכול, יהיה צורך לבצע סדרה של בדיקות דימות לביקורת. גם תזונה עשירה בסיבים תעזור לזרז את פתרון הבעיה. במקרים בהם העצם נשאר בדרכי העיכול הכרחי לבצע הסתכלות בקיבה (גסטרוסקופיה) או במעי הגס (קולונוסקופיה). באמצעות מעקב רפואי מתאים ניתן יהיה לראות את ההתקדמות של העצם או העצמים, לאורך מערכת העיכול. תקלות כאלה יכולות להופיע בכל חלק של רצף הטיפול בהשתלה וגם בשיקום.
 

סיבוכים מוקדמים ומאוחרים:

 4. זיהום: זיהום של השתל הוא גורם שכיח לכשל ,המיקרואורגניזמים שנמצאו בדלקת סביב השתל דומים מאוד לאלה שנמצאו בדלקת חוד השן ובמחלת חניכיים, והבולטים ביניהם היו: מתגים גרם שליליים אנאירוביים (Porphyromonasgingivalis ו-Prevotellaintermedia), נקדים גרם שליליים אנאירוביים (Veillonellaspp) וספירוכטות, כגון Treponemadenticola. בימינו, אנטיביוטיקה לא מקובלת כטיפול העיקרי בדלקת סביב השתל(פריאמפלנטיטיס), מכיוון שזו נחשבת מחלה בעלת פרוגנוזה גרועה שבעבר הצריכה הוצאה של השתל.  

רגישות לפניצילין ו- 96%לפלואורוקווינולון. למרות זאת, הרגישות לקלינדמיצין הייתה 11.5% בלבד. לכן הוצע שתרופת הבחירה לטיפול בדלקת העצם של הלסת העליונה צריכה להיות אנטיביוטיקה ממשפחת הביתא לקטמז. באשר למתרפאים האלרגיים לפניצילין, האפשרות הטובה ביותר היא שילוב של פלואורוקווינולונים וריפאמפיצין או קלינדמיצין, לכיסוי טוב יותר של חיידקים אנאירוביים (Pigrau et al., 2009).
 
1. בצקת: אחרי התערבות ניתוחית עלולה להופיע נפיחות, משמעותית יותר לאחר 24 שעות. התפיחות עלולה לגרום ליעווית הלסת, חוסר היגיינה של הפצע ואי-נוחות למתרפא. בדרך כלל היא פוחתת עם הזמן, ונעלמת בקלות אחרי מספר ימים. מתלים נרחבים, ביצוע אוגמנטציה וזמן הניתוח הם גורמים המעוררים את הופעת הבצקת והנפיחות.

הופעת בצקות וצורך בתרופות משככות כאבים ונוגדות דלקת הן נמוכות יותר בניתוח בלי מתלה Flapless באופן מובהק סטטיסטית, כפי שניתן לראות במחקרים), אפילו בשתלים מיידים אחרי עקירות שיניים ובשתלים שהועמסו מידית. 

מכל מקום, טיפול קפדני וזהיר ברקמה, טכניקה כירורגית טובה הפעלת מתח שאינו מוגזם יכולים למזער תופעה זו.כמוכן שימוש בקומפרסים קרים ובתרופות נוגדות דלקת לא-סטרואידיותNSAID'S . אף על פי כן, במקרה של תקופה בתר-ניתוחית מורכבת מתן קורטיקוסטרואידים לתקופה קצרה יכול להועיל מאוד  (בעיקר בניתוחי הרמת רצפת גת הלסת).
 
2. דימום, ושטף דם: דימום קל הוא סיבוך שכיח שחובה לפתור בהקדם האפשרי. בדרך כלל הוא מופיע בעת התארכות של הניתוח ותלוי במצב הכללי של המתרפא. כדי למנוע דימום נרחב אחרי ניתוח אנו ממליצים על תפירה של כל פצעי הניתוח, לחץ על האזור, קומפרסים קרים, מנוחה וצריכת תזונה רכה וקרה. אף על פי כן, השיטה הטובה ביותר למניעת בעיה זו אנמנזה מדויקת על עבר רפואי ומחלות ותרופות.

שטפי דם ודמם כתמי ((ecchymosis and hematoma הם תוצאה של הליך ניתוחי ובדרך כלל הם יחסיים לגודל ההתערבות. דם שמתאסף תחת הרירית והעור נקרא "חבורה" או bruises ובדרך כלל גורם למתרפא אי נוחות מבחינה אסתטית. החבורה נספגת תוך כמה ימים והמראה הלא נעים נעלם (לדם יש נטייה להתפזר למבנים האנטומיים הסמוכים). לעיתים אנו נתקלים בדימום מוגבר בזמן  ביצוע הרמת רצפת גת הלסת. הדימום יכול לנבוע מתוך העצם, או מכלי דם צמוד לממברנה  השניידריאנית . יש להקפיד על עצירת הדימום לפני סיום וסגירת המתלה.

במקרה של דימום מתוך העצם , ניתן למעוך את הקיר באזור הנביעה בעזרת מחזיק מחט או לצרוב אותו. באם הדימום אינו פוסק, אזי יש צורך בהרחבה זהירה של חלון העצם באזור הנביעה וחשיפה של כלי הדם המדמם ולחיצה עליו עד להפסקת הדימום. לפעמים ניתן לנצל פוצר (רימר) ולהחדירו לתוך התעלה בעצם למשך מספר דקות כדי לעצור את הדימום. כמו כן מומלץ לשנות את תנוחת המתרפא לכמעט ישיבה לשם הורדת לחץ דם.  ובמקרים נדירים יש לפעמים צורך בקשירה. במקרים של דימום מתוך גת הלסת ולא ניתן לזהות את מקום הנביעה, דחיסה של גרגירי העצם תגרום ללחץ מספיק לעצירת הדימום.
 
3. אמפיזימה / נפחת:  נפחת של הרקמות היא סיבוך מוקדם שנגרם כתוצאה מפעולה לא זהירה של דחיפה בכוח של אוויר לתוך הרקמות תחת  לעור או הרירית. מקורות אפשריים לאוויר הם ידיתן (hand piece) בעל מהירות גבוהה או ידיתן הפולט אוויר/מים, האוויר יכול להידחף לתוך חריץ, פצע ניתוח או פצע בפה). מדובר בסיבוך נדיר, למרות שהוא יכול לגרום לתוצאות חמורות). האוויר יכול לעבור על פני משטחים בפנים וליצור הגדלה חד-צדדית של אזורי הפנים ו/או האזורים התת-לסתיים. באזור הנפוח בדרך כלל תחושת פצפוץ (קרפיטציות במישוש) מכיוון שהגז נדחף דרך הרקמה. קול הפצפוץ הוא פתוגנומוני לנפחת ברקמה, אפילו כאשר אין דיווח על אי-נוחות. 

ניתן להימנע מסיבוכים אלה באמצעות שימוש בידיתן המתיז סילון מים עם דחיפת אוויר לכיוון המנוגד.  בדרך כלל הטיפול כולל תרופות אנטיביוטיות ומשככי כאבים, מעקב צמוד, שטיפות בתמיסת מלח, עיסוי קל, קומפרסים חמים ותמיכה נפשית במתרפאים. לרוב הבעיה נפתרת תוך 3-10 ימים.
 

מסקנות

את הרוב הגדול של הסיבוכים בניתוחי השתלות דנטליות ניתן למנוע באמצעות בחירה נכונה של מתרפאים וטיפול במקרים קשים בדרך המתאימה ביותר. חשוב להכיר את הסיכונים, לנסות למנוע אותם בעזרת המידע הנחוץ ולתכנן בקפידה תכנית עבור כל מתרפא. מניעה היא, ללא ספק, דרך הטיפול הטובה ביותר לסיבוכים.